Jak działa ubezpieczenie?

Premium

Premium jest to składka za ubezpieczenie. Zazwyczaj płacona jest co miesiąc, czekiem, kartą lub bezpośrednio z konta bankowego.

Copayment

Jest to stała opłata za wizytę lekarską. Wizyty u lekarzy rodzinnych (PCP) są zazwyczaj tańsze od wizyt u lekarzy specjalistów i wynoszą od $0 do $50. Niektóre plany zdrowotne mają również copaymenty na leki na receptę oraz różnego rodzaju badania lekarskie.

Deductible

Jest to ustalona na polisie kwota, do wysokości której ubezpieczony ponosi koszty leczenia sam. Po przekroczeniu deductible ubezpieczyciel zaczyna pokrywać koszty leczenia wraz z ubezpieczonym.

Coinsurance

Po przekroczeniu kwoty deductible, ubezpieczyciel zaczyna pokrywać koszty leczenia. Ubezpieczony płaci już tylko od 10% do 50% kosztów a ubezpieczyciel pokrywa resztę. Takie współpłacenie obowiązuje do momentu osiągnięcia przez ubezpieczonego limity udziału własnego, Out-of-Pocket Maximum.

Out-of-Pocket Maximum

Po osiągnięciu limitu udziału własnego, ubezpieczyciel pokrywa świadczenia medyczne w 100%. Wyjątkiem są świadczenia niepokrywane przez ubezpieczenie, takie jak np. zabiegi kosmetyczne lub też w niektórych sytuacjach, świadczenia uzyskane „poza siecią”, tzn. w szpitalach czy u lekarzy nieobjętych planem zdrowotnym. 

W sieci i poza nią

Firmy ubezpieczeniowe działają na podstawie umów zawartych z różnymi szpitalami, klinikami oraz lekarzami. W tych umowach zawarte są wysokości opłat za poszczególne świadczenia medyczne. W ten sposób tworzą tzw. sieć swoich świadczeniodawców (network). Jeżeli korzysta się z opieki zdrowotnej spoza tej sieci, wtedy zakres oraz stopień pokrywanie kosztów medycznych różni się od tego w sieci.

I tak, w planach typu PPO wysokości udziału własnego poza siecią jest dużo wyższa niż w sieci. Z kolei, w planach typu HMO, korzystanie z opieki medycznej spoza sieci zazwyczaj nie jest pokrywane w ogóle, z wyjątkiem nagłych sytuacji wymagających natychmiastowej opieki medycznej (emergency).

Przykład działania typowego planu zdrowotnego

W rozpatrywanym przykładzie zakłada się, że ubezpieczony korzysta z usług medycznych w sieci oraz posiada poniższe ubezpieczenie:

• Copayment: $20 za wizyty lekarskie
• Deductible: $1,000
• Coinsurance: 20%
• Out-of-Pocket Maximum: $2,000

Wizyta u lekarza – koszt $300

Ubezpieczony zapłaci tylko $20 za wizytę, ponieważ tylko wynosi stała opłata za wizyty lekarskie, copayment. Udział Własny zmniejszy się do $1,920 ($2,000 – $20 = $1,920).

Operacja w szpitalu – koszt $150,000

Ubezpieczony zapłaci $1,000 deductible oraz 20% kosztów po deductible, dopóki nie osiągnie Out-of-Pocket Maximum. Po spłaceniu deductible, udział własny zmienjszy się do $920 ($1,920 – $1,000). Następnie ubezpieczony płaci 20% coinsurance z reszty kosztów operacji, czyli pozostałych $140,000. 20% z $140,000 to $28,000 ale ubezpieczony nie zapłaci tej kwoty, tylko $920, ponieważ tyle zostało do spłacenia udziału własnego, Out-of-Pocket Maximum. 

Rehabilitacja – koszt $10,000

Ubezpieczony po operacji musi mieć rehabilitację. Ponieważ udział własny jest już spłacony, wszystkie koszty rehabilitacji będą pokryte przez ubezpieczenie w 100%. 

Powyższe opisy oraz przykłady są tylko ogólnym przedstawieniem działania planów ubezpieczeń zdrowotnych. W praktyce każdy plan ubezpieczeniowy może mieć inne deductible, coinsurance lub copay oraz każdy plan może być przedmiotem różnych wykluczeń, lub ograniczeń. Dlatego też prosimy o wnikliwe sprawdzenie własnej polisy ubezpieczeniowej.